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Cédula de identidad
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Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Día
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31
Mes
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febrero
marzo
abril
mayo
junio
julio
agosto
septiembre
octubre
noviembre
diciembre
Año
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1951
1952
1953
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1961
1962
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1964
1965
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Elegir...
Hombre
Mujer
Otro
Grado de Instrucción
Elegir...
Sin educación formal
Educación primaria incompleta
Educación primaria completa
Educación secundaria incompleta
Educación secundaria completa
Educación superior incompleta
Educación superior completa
Educación universitaria incompleta
Educación universitaria completa
¿Te encuentras actualmente estudiando en un colegio o IE de educación básica regular o alternativa?
No
Si
Autoidentificación étnica
Por sus costumbres y antepasados usted se siente o considera:
Elegir...
Quechua
Aimara
Indígena u originario de la Amazonía
Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u originario
Negro, moreno, zambo, mulato o afrodescendiente
Blanco
Mestizo
Otro
Si marcó "Indígena u originario de la Amazonia", especifique cuál:
Achuar
Aimara
Amahuaca
Arabela
Ashaninka
Asheninka
Awajún
Bora
Cashinahua
Chamicuro
Chapra
Chitonahua
Ese Eja
Harakbut
Ikitu
Iñapari
Iskonawa
Jaqaru
Jíbaro
Kakataibo
Kakinte
Kandozi
Kapanawa
Kichwa
Kukama Kukamiria
Madija
Maijuna
Marinahua
Mashco Piro
Mastanahua
Matsés
Matsigenka
Muniche
Murui-Muinanɨ
Nahua
Nanti
Nomatsigenga
Ocaina
Omagua
Quechuas
Resígaro
Secoya
Sharanahua
Shawi
Shipibo-Konibo
Shiwilu
Ticuna
Urarina
Uro
Vacacocha
Wampis
Yagua
Yaminahua
Yanesha
Yine
Si marcó "Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u originario", especifique cuál:
Achuar
Aimara
Amahuaca
Arabela
Ashaninka
Asheninka
Awajún
Bora
Cashinahua
Chamicuro
Chapra
Chitonahua
Ese Eja
Harakbut
Ikitu
Iñapari
Iskonawa
Jaqaru
Jíbaro
Kakataibo
Kakinte
Kandozi
Kapanawa
Kichwa
Kukama Kukamiria
Madija
Maijuna
Marinahua
Mashco Piro
Mastanahua
Matsés
Matsigenka
Muniche
Murui-Muinanɨ
Nahua
Nanti
Nomatsigenga
Ocaina
Omagua
Quechuas
Resígaro
Secoya
Sharanahua
Shawi
Shipibo-Konibo
Shiwilu
Ticuna
Urarina
Uro
Vacacocha
Wampis
Yagua
Yaminahua
Yanesha
Yine
¿Cuál es Ia lengua materna con Ia que aprendió a hablar en su niñez?
Elegir...
Quechua
Castellano
Aimara
Asháninka
Awajún / Aguaruma
Shipibo - Konibo
Shawi / Chayahuita
Matsigenka / Machiguenga
Achuar
Otra lengua indígena u originaria
Portugués
Inglés
Otra lengua extranjera
Lengua de señas peruana
No escucha/o ni habla/o
Si marcó "Otra lengua indígena u originaria", especifique cuál:
Achuar
Aimara
Amahuaca
Arabela
Ashaninka
Asheninka
Awajún
Bora
Cashinahua
Chamikuro
Ese Eja
Harakbut
Ikitu
Iñapari
Iskonawa
Jaqaru
Kakataibo
Kakinte
Kandozi-Chapra
Kapanawa
Kawki
Kukama Kukamiria
Madija
Maijɨki
Matsés
Matsigenka
Montetokunirira
Munichi
Murui-Muinanɨ
Nahua
Nomatsigenga
Ocaina
Omagua
Quechua
Resígaro
Secoya
Sharanahua
Shawi
Shipibo-Konibo
Shiwilu
Taushiro
Ticuna
Urarina
Wampis
Yagua
Yaminahua
Yanesha
Yine
Discapacidad
¿Tiene algún tipo de discapacidad?
Elegir...
No
Si
De responder sí, coloque una de las siguientes opciones:
Elegir...
Discapacidad física
Discapacidad auditiva
Discapacidad visual
Discapacidad intelectual
Discapacidad mental o psicosocial
Sordoceguera
Autismo (TEA)
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